Meldeformular – SCHWERT – A. Schweickhardt GmbH & Co. KG

Vorkommnis / Beinahevorkommnis zum Erhalt einer Notfallrufnummer

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1. Administrative Information

Datum der Meldung

Klassifizierung des Vorkommis

2. Angaben zum Meldenden

Vorname / Nachname

Kontaktperson

Adresse

PLZ

Ort

Land

Telefon

Fax

E-Mail

3. Angaben zum Medizinprodukt

Handelsname / Name des Produkts

Modellnummer

Katalognummer

Seriennummer(n)

Lot Nr.

Gekauft am

Geliefert durch

Geliefert am

Erstmals genutzt

Erstmals aufbereitet

Anzahl der betroffenen Produkte

4. Angaben zum Vorkommnis

Datum, an dem das Vorkommnis stattfand

Ausführliche Beschreibung des Vorkommnisses

Wo befindet sich derzeit das Medizinprodukt?

Anwenderin oder Anwender des Medizinproduktes zum Zeitpunkt des Vorkommnisses

Verwendung des Medizinproduktes

5. Angaben zum Patienten / zur Patientin

Kurz- und Langzeitfolgen des Vorkommnisses für den Patienten

Geschlecht (falls relevant)

Alter des/der PatientIn zum Zeitpunkt des Vorkommnisses

Gewicht in Kilogramm (falls relevant)

6. Angaben zur Gesundheitseinrichtung

Name

Kontaktperson

Adresse

PLZ

Ort

Land

Telefon

Fax

E-Mail

Hinweis:
Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an contact@schwert.com widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.
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A. Schweickhardt GmbH & Co. KG
Hersteller zahnärztlicher und chirurgischer Instrumente
Tuttlinger Straße 12
78606 Seitingen-Oberflacht
Deutschland

+49 7464 98910-700
contact@schwert.com

Impressum
Datenschutz
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